붙임 1		신청서류 양식 (기관)

[신청서 양식 1] 신청서 및 교육 운영계획서

정보판별 학습교구 신청서
신청 정보 (필수)	신청교구	도전!팩트체커 □ 팩트빙고 □ (※ 중복신청 불가)
	기관명
	담당자 성명
	연락처
	주 소	(우편번호: - )
		※교육자료가 발송되오니, “도로명주소”로 상세히 작성 바랍니다.
	이메일
운영 (활용) 계획	교육장소		교육대상
	교육내용 및 일자	[예시] 1회: 4차시 (총 240분) - 1차시(4월 25일) : 허위정보의 등장과 개념 - 2차시(4월 26일) : 팩트체크의 개념 - 3차시(4월 27일) : 검증도구 활용법 - 4차시(4월 28일) : ‘팩트빙고’ 활용 교육 2회: - - 3회: - -
	교육인원
동의서	1. 위 운영 계획대로 3회 이상 교구 활용 수업을 운영하겠습니다. 동의 □ 비동의 □ 2. 교구 활용 후 교육 결과 및 설문지를 필수로 제출하겠습니다. 동의 □ 비동의 □

상기 본인은 위와 같이 신청서를 제출하고, 위의 모든 사항과 함께 제출하는 서류에 허위사실이 없음을 확인합니다.

2022년       월       일

신청자:          (서명)

기관장:          (직인)

시청자미디어재단 귀중

[신청서 양식 2] 개인정보수집이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

방송통신위원회와 시청자미디어재단은 고객의 개인정보를 중요시 하며, 「개인정보보호법」제15조, 제17조,

제22조  및 24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후,

동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 학습 교구 보급 사업(신청자 및 참여자 명단, 교구 배송, 결과보고 등)에 활용

○ 수집하는 개인 정보 항목

✓ 개인 : 성명, 기관명, 연락처, 이메일, 주소 등 인적사항

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 3년

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 사업운영에 반드시 필요한

사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 대상 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "개인정보 수집 및 이용" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2022년       월      일

시청자미디어재단 귀중
	신 청 자 :	(서명 또는 인)